附件1：
陕西师范大学2013年本科生自主选拔录取申请表
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姓名 |
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毕业中学
（全称） |
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照
片
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民族 |
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身份证号 |
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科类 |
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政治面貌 |
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是否中学推荐 |
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报考
专业类 |
（与报名表一致，限报一个专业大类） |
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报考专业 |
① ② ③
（与报名表一致，须为所报专业大类下属专业） |
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高中各学期
期末考试成绩 |
语文 |
数学 |
英语 |
物理 |
化学 |
生物 |
总分 |
年级
名次 |
年级
人数 |
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历史 |
政治 |
地理 |
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高一 |
上学期 |
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下学期 |
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高二 |
上学期 |
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下学期 |
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高三 |
模拟考试1 |
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模拟考试2 |
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学业水平考试成绩 |
语文 |
数学 |
英语 |
物理 |
化学 |
生物 |
历史 |
政治 |
地理 |
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高中阶段获奖情况情况 |
（何时何地获得何种奖励或称号）
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中学意见 |
（考生所填写成绩、获奖情况、是否获得中学推荐资格等信息是否真实）
中学校长签字：
（学校公章） |
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个人情况综述
（请全面陈述个人情况，包括性格特点、成长经历及体会、个人特长爱好等，请本人用黑色签字笔填写，可附页）
申请人签名： |
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班主任评语 |
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（请对考生高中期间综合表现、性格特点、学科特长等情况作以描述）
班主任签字 ：
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填 表须 知
填表前，请仔细阅读《陕西师范大学2013年自主选拔录取实施方案》，保证所提供的材料真实可靠。
1．“中学意见“、“个人情况综述”和“班主任评语”部分请打印表格后填写，打印无效。
2．中学名称请填写全称，不要使用简称，必须使用公章上的学校名称。
3．所有项目不能空缺，若无内容请填写“无”。
4．请将此表与报名表（注册登录报名系统，网上填写打印）、身份证复印件、、高中阶段成绩册复印件、学业水平考试成绩复印件（需加盖中学教务部门公章）及相关奖励证书证明复印件邮寄至我校招生办公室。
5．如果你在申请中遇到问题，请与我们联系：029-85310330。
